«Остановить развал медицины»: зачем оптимизировать российские медучреждения?

Первые итоги

О предварительных итогах оптимизации российского здравоохранения можно судить по отчету Счетной палаты, представленному нынешним летом. В 2013 году в стране было закрыто порядка 80 поликлиник и более 300 больниц. Общее количество больничных коек сократилось на 35 тыс., из них почти половина – 14 тыс. – были «оптимизированы» в селах. Активнее всего сокращали больничные койки в Волгоградской области (на 9,1%), Республике Татарстан (на 7,2%), Свердловской области (на 4,8%), Приморском крае (на 4,1%) и Москве (на 3,7%). Вопреки оправданиям Минздрава о ликвидации лишь неэффективного и избыточного фонда, под сокращение попали и койки, которые в предыдущие годы в рамках модернизации специально создавались за счет федерального бюджета по наиболее востребованным профилям – кардиологическому, неврологическому и травматологическому.

При этом Счетная палата отметила, что объем платной медпомощи увеличился на 14 млрд руб., а число платных больных в госучреждениях повысилось на 12%. «Это те же государственные ЛПУ, те же койки, но приоритет отдается платным пациентам, ограничивая доступность помощи в рамках ОМС. Наибольший рост платных услуг отмечен в Москве, Санкт-Петербурге, Республике Татарстан», – пояснил аудитор Александр Филипенко.

Сокращение коек в сельских стационарах на 4,5% Минздрав объясняет укрупнением и специализацией: число региональных и первичных сосудистых центров увеличилось в 1,5 раза (с 293 в 2012 году до 430 в 2013-м), а число коек в них выросло в 4 раза по сравнению с 2011 годом (с 7266 в 2011 году до 28 752 в 2013-м). Однако с учетом российских расстояний и – главное – дорог, становится очевидно, что доступность медицинских услуг для населения в разы снизилась.

Помимо инсультов и инфарктов, срочная помощь требуется и в целом ряде других случаев, от травм с кровотечениями до родов – но Минздрав этим не озабочен.

Одной из главных целей оптимизации чиновники называют экономию бюджетных средств. Мало того, что финансирование медицинских заведений ниже необходимого, так еще и зарплата медработников должна быть повышена, во исполнение знаменитых указов президента, изданных в мае 2012 года. Поэтому в 2013 году было сокращено также 7,2 тыс. врачей и 3,6 тыс. средних медработников. Больше всего сокращения затронули Волгоградскую область – 1300 врачей, Ставропольский край – 600 врачей, Республику Татарстан – 600 врачей и около 1200 сотрудников среднего звена, а также Приморский край – более 700 врачей. Однако оплата труда медиков в 2013 году практически не выросла, а в первом квартале 2014 года в 21 регионе даже снизилась на 2–17%, по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Задекларированный Минздравом рост зарплаты медработников в 2013 году до 24,4 тыс. руб. был достигнут лишь за счет увеличения нагрузки (внутреннего совместительства) на медицинских работников, так что длительность их рабочей смены намного превышает установленную трудовым законодательством. Неоправданно высокий коэффициент совместительства у анестезиологов (реаниматологов) – 1,8, фтизиатров – 1,7, травматологов-ортопедов – 1,54, хирургов – 1,5, рентгенологов – 1,7 и многих других специалистов. При этом внешнее совместительство не учитывается в официальной статистике. Соответственно, реальная нагрузка на врачей и средний персонал еще выше.

Особенно трудно приходится участковым терапевтам. Время на прием одного пациента им сократили до 9 минут – это в полтора раза меньше, чем в Европе (15 мин) или в СССР (12 мин). И нагрузка на терапевтов продолжит расти – как благодаря программе диспансеризации, так и в результате резкого уменьшения показаний к госпитализации, которое привело к столь же резкому увеличению числа вызовов участковых врачей на дом. Помимо этого часть вызовов «скорой помощи» теперь переводится на так называемую неотложку, которую обслуживают те же терапевты.

Особенности столичной оптимизации

До Москвы основная волна оптимизации докатилась только сейчас. В 2013 году в столице было сокращено 4 тыс. больничных коек, теперь планируется сокращение сразу на 30%. Согласно одному из проектов, нечаянно ставшему достоянием общественности, ликвидации подлежат 28 медучреждений, в том числе 15 больниц, сокращены будут 7,5 тыс. медработников. Из 63 стационаров останутся 35 многопрофильных «высокотехнологичных больниц».

Для того чтобы наметить успешный путь развития столичного здравоохранения, московское правительство не пожалело денег на консультации зарубежных специалистов и заказало три исследования, в которых в качестве ориентиров использованы системы здравоохранения Западной Европы и Юго-Восточной Азии. Эксперты констатировали, что и врачей, и больниц в Москве гораздо больше, чем в Лондоне или Сингапуре, к тому же распределены эти больницы очень неравномерно – в центре много, на окраинах мало. Помимо сокращения стационаров и персонала консультанты посоветовали также сократить количество госпитализаций и уменьшить среднее число койко-дней на одного больного – с трех недель до полутора; из 340 городских поликлиник специалисты предлагают сделать 46 «кустов» с разветвленной сетью филиалов.

Вице-мэр Москвы Леонид Печатников, руководивший ранее столичным здравоохранением, напомнил, что в предыдущие пару лет было потрачено 105 млрд руб. на переоснащение столичных медучреждений современной техникой. Поэтому теперь можно проводить более интенсивное лечение. Так, например, все хирургические отделения оснащены сегодня лапароскопической техникой, и потому пациента после удаления аппендицита можно выписывать не через 10 дней, как раньше, а уже на следующий день или в худшем случае через день, и на одной койке за те же 10 дней пролежат теперь трое, а то и пятеро. При этом, по оценке чиновника, порядка 40% пациентов терапевтических отделений могут лечиться амбулаторно – при поликлиниках. Как раз туда могут пойти работать и врачи из закрывающихся больниц, переобучившись по нужному профилю. Печатников уверен, что им не грозит безработица, поскольку в столице не хватает 5,3 тыс. терапевтов, 2 тыс. хирургов, 7 тыс. педиатров, а в Подмосковье количество медицинских вакансий и вообще превышает 50 тыс. На переподготовку специалистов столичный департамент здравоохранения выделил 1,5 млрд руб.

Большинство закрываемых больниц расположено на дорогих земельных участках в центре города. Как использовать освободившиеся помещения, решит департамент имущества города, пояснил Леонид Печатников. Не исключено, что они будут проданы по условиям концессии, как это произошло с 63-й больницей, расформированной и отданной на переоборудование и модернизацию одной из крупных частных клиник. За концессионное соглашение город получил 1 млрд руб. Оборудование больницы будет использоваться и по истечении договора. По условиям соглашения порядка 40% коек будет отдано больным, проходящим лечение по системе Обязательного медицинского страхования. Часть высвобождаемых помещений, возможно, отдадут «под социальные койки» – для пациентов, которым требуется не интенсивная терапия, а уход и наблюдение.

Бессистемность или экономия?

Российские специалисты упрекают отечественную реформу здравоохранения в бессистемности и слепом копировании западных образцов без учета местной специфики. Продуманная стройность советской бюджетной медицины оказалась утрачена, а конкуренция между страховыми компаниями, которая заставляла бы их снижать стоимость услуг, практически отсутствует. Фактически все они являются просто передаточным звеном между ФОМС и медучреждением, и при этом отъедают весьма чувствительную долю средств от и без того вечно недофинансированной медицины. На сегодня в России насчитывается 61 страховая медорганизация (СМО), общий объем их средств за 2013 год вырос на 14% (с 28 млрд руб. до 31 млрд). Одна из основных функций СМО – контроль предоставления медпомощи на основе установленных стандартов. Как выявил аудит, в 2013 году СМО наложили более 18 млрд руб. штрафов на медорганизации, а кроме того отказались оплатить предоставленные медиками услуги на сумму более 19 млрд руб. Основной причиной отказов стало несоблюдение стандартов. И это весьма странно, учитывая, что на сегодня Минздрав, потратив на внедрение стандартов более 290 млрд руб., разработал и утвердил их только для 33% заболеваний, а для стационарных условий – всего для 17% заболеваний. При действующей методике ФОМС врачу платят не за лечение, а за количество принятых пациентов и правильность заполнения документов. С наличием этой проблемы вынуждена была согласиться и вице-премьер по социальной политике Ольга Голодец.

При этом тарифы на оказание медуслуг занижены – порой в несколько раз. Единые принципы расчета тарифов на медуслуги в регионах Минздрав тоже не разработал, поэтому правильно оценить финансовые потребности отрасли невозможно. Стоимость одних и тех же услуг в разных регионах может отличаться в разы. На федеральном уровне отсутствуют единые принципы формирования финансового обеспечения базовой программы ОМС, а также полного тарифа на оплату медицинской помощи, отмечает заместитель председателя Счетной палаты России Вера Чистова.

Прогнозы медиков

Массовое закрытие медучреждений однозначно приведет к ухудшению качества и доступности медицинской помощи, считают российские медики. Прежде чем сокращать до европейского уровня стационары, надо поднять до этого же уровня амбулаторную базу. Как пояснил один из врачей, «раньше больницы играли в том числе роль диагностических центров. Больных, особенно пожилых, клали в больницу на обследование, после которого они возвращались с готовым диагнозом, и терапевту оставалось только назначить лечение. Теперь эта возможность перекрыта. Все ложится на поликлинику. Диагностика затягивается, а иногда становится просто невозможной». Советская система здравоохранения была благоприятна именно для таких категорий больных, теперь же именно от них она отвернулась, считает другой врач. Необходимую диагностику в Москве, например, как правило, можно провести лишь в хорошо оборудованных головных поликлиниках, большинство из которых почему-то расположено очень далеко от остановок общественного транспорта – и для пожилых больных это создает серьезные трудности. Что уж говорить о трудностях, на которые реформа обрекает жителей провинции, которым теперь придется преодолевать гораздо большие расстояния – по гораздо худшим дорогам.

В России другие масштабы и климат, но, главное, что смертность, и заболеваемость в нашей стране выше, чем в Европе, и это надо учитывать, в том числе и при расчетах коечного фонда. Снижение расходов на здравоохранение, которое предусмотрено проектом бюджета на 2015 и на 2016–2017 годы, может «стоить России более 600 тысяч дополнительных смертей», предупреждает исполнительный директор правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования Гузель Улумбекова. Рост смертности был отмечен уже в первом полугодии 2014 года: до 13,3 случая на 1000 человек против 13 случаев годом ранее.

Объем бесплатной медицины придется ограничить

Советский миф о бесплатности медицины пора развеять, уверен замдиректора Института социального анализа и прогнозирования РАНХиГС Владимир Назаров. «Исходя из имеющихся ресурсов, необходимо четко определить, какую медицинскую помощь по каким стандартам оплачивает государство», – считает эксперт. Установить наиболее эффективные технологии лечения и рассчитать их стоимость должны независимые агентства – такие структуры есть во всех развитых странах, поясняет Владимир Назаров. И на основе их расчетов органы государственной власти и страховые компании установят тарифы на оказание медицинской помощи.

При этом бесплатной медицина должна остаться только для детей и малообеспеченных граждан. Для всех остальных Владимир Назаров считает необходимым ввести небольшие соплатежи за медицинскую помощь. «В качестве первого шага можно было бы попробовать внедрить семейные медицинские счета, за счет которых граждане смогли бы осуществлять соплатеж медицинских услуг, покупать недорогие лекарства, непосредственно оплачивать хорошо стандартизированные и относительно недорогие услуги, которые целесообразно вывести из программы ОМС. Сберегательные счета положительно зарекомендовали себя в Сингапуре, Китае, США» – поясняет эксперт.

Кроме того он предлагает в ряде регионов в качестве эксперимента перейти на полностью страховую модель здравоохранения – так чтобы страховые компании несли часть финансовых рисков в системе ОМС и участвовали в управлении региональной системой здравоохранения (установлении тарифов, механизмов оплаты медицинской помощи, маршрутизации пациентопотоков).

Для максимального привлечения частных инвестиций и передовых технологий в здравоохранение надо «постепенно перейти на полный тариф оплаты медицинской помощи, включающей инвестиционную составляющую. Это увеличит доступность медицинских услуг и будет стимулировать самостоятельное развития ЛПУ (медорганизации смогут закупать действительно необходимое им оборудование, которое может быть ими эффективно использовано, а также самостоятельно выбирать момент закупки)», – считает Владимир Назаров.