Медицина в России: госзаказ, госстандарт и национальная безопасность

Медицина в России все более коммерциализируется. Между тем, целый ряд ключевых вопросов, от которых зависит здоровье российского населения, не может быть решен без участия государства. Задачи эти приобретают особую актуальность в связи с общим ухудшением экологии, старением населения и увеличивающимся числом природных и техногенных катастроф. Каковы же наиболее острые проблемы, и есть ли у России возможности для их решения?

Рост числа природных и техногенных катастроф и общее состояние российской медицины требуют внедрения новых стандартов оказания помощи, считает травматолог-ортопед ГКБ-67, врач высшей категории Василий Александрович Лактанов.

1. Вопрос национальной безопасности

Самой неотложной задачей является обеспечение медиков дешевыми жизнеспасающими системами противошоковой фиксации. О важности этой проблемы в России на государственном уровне никогда не задумывались. Во всех инструкциях по оказанию первой помощи при переломах просто предписывается зафиксировать их в неподвижном положении с помощью подручных средств. В больницах для фиксации переломов по традиции используется аппарат Илизарова. С периода поголовного увлечения этой замечательной системой нет травматологического отделения, где бы она не была в наличии. При всех достоинствах этого аппарата, он все же морально устарел и просто-напросто не предназначен для противошоковой фиксации. Техника его наложения требует высокой квалификации врача. Поэтому для противошоковой фиксации переломов используется скелетное вытяжение или гипсовые повязки, а зачастую просто "иммобилизация лечебным наркозом".

В идеале, аппараты для немедленной противошоковой стабилизации должны накладываться в течение 5-10 минут и не затруднять транспортировку больного. И такие противошоковые стабилизаторы уже давно широко используются за рубежом. С потоком западной гуманитарной помощи, хлынувшей в Россию в эпоху перестройки, в некоторые российские больницы попали, например, американские противошоковые аппараты времен войны во Вьетнаме. Каждый комплект для противошоковой фиксации находился в стерильной упаковке и включал в себя несущую карбоновую трубку, несколько замков, специальный ключ-коловрат, сверло и схему уколов анестетика и наложения фиксатора – так что любой сержант в полевых условиях мог зафиксировать огнестрельный перелом.

В кости через кожу сверлится отверстие, в него вставляется винт Шанца, который с помощью специального замка закрепляет фиксирующий стержень снаружи перелома – вся операция занимает не более 2 минут. Перелом стабилизируется, внутреннее кровотечение в кости прекращается, шок уходит, больного можно транспортировать. Наружный стержневой фиксатор – это сегодня мировой общепринятый стандарт. Подобные фиксаторы во всех странах изготовлены в гигантских количествах – на случай массовых катастроф. Это один из вопросов – возможно, N-степенный после ядерной, продовольственной и т.д. безопасности – но, тем не менее, это вопрос национальной безопасности.

2. Нужен госзаказ на дешевый отечественный аналог

У нас о системе противошоковой фиксации никогда не задумывались. В этом направлении не только ничего не делается, но и нет никаких мыслей по этому поводу. В армии подобные аппараты не используются. Если военные ведомства и разрабатывают что-то подобное, то делается это, скорее, для отчетности. Современные аппараты для противошоковой фиксации, доступные российским медикам, производятся за рубежом и стоят весьма недешево:  несущий стержень из углерода – 50 евро, каждый винт Шанца – около 50 евро, швейцарский замочек – 300 евро, т.е. узел фиксации стоит порядка 400 евро, а таких узлов для надежной фиксации одного перелома должно быть не менее 4; получается, что один аппарат стоит порядка 1600 с лишним евро. При множественных травмах, когда противошоковая фиксация особенно необходима – например, при травмах таза – таких узлов фиксации не менее 6 – так что суммы возникают запредельные.

Наши фирмы пытаются воспроизводить такие аппараты, но делают их малыми партиями, поэтому их цена, хотя и ниже зарубежной, но все же слишком высока. Пока на наших предприятиях производят лишь "творчески переработанные" копии западных аналогов.

Противошоковые стабилизаторы должны быть очень дешевы и использоваться как расходный материал. Их накладывают в первые минуты после травмы, прямо на месте происшествия или в противошоковой палате. Потом, после выхода из шока проводятся необходимые операции в операционной, затем больного переводят из реанимации в другое отделение или, при необходимости, в другую больницу. При этом снимать противошоковый стабилизатор нельзя – иначе нарушится фиксация. Поэтому сегодня, предвидя, что это дорогое имущество может "уйти" из больницы, фиксаторы просто не закупают и не используют его.

Между тем, их вполне можно сделать дешевыми и обеспечить ими нашу медицину в достаточном количестве. Швейцарская трубка из нитчатого углерода может быть заменена на трубку из пластика – поликарбоната или полипропилена – который тоже будет рентгенопрозрачным, магнитонезависимым, но при этом еще и дешевым. Винты Шанца (имплантируемый элемент) на первых порах можно заказать за рубежом, но титановые замки вполне можно заменить поликарбонатной штамповкой. Стерилизация может быть лучевая. Все это в едином пакете – и одноразовые противошоковые наборы могут быть, хотя и не копеечными, но вполне доступными по цене. Малоизменённую копию швейцарских титановых замков на одном из российских оборонных предприятий "левши-умельцы" сделали, например, по 20 долларов за штуку ("левши", разумеется, слово трёхзначное!). Это уже более приемлемая цена, хотя тоже, конечно, не для расходного материала.

Штампованные аппараты наружной фиксации из поликарбоната могут быть безумно дешевы, применяться широко, закупаться больницами с превеликим удовольствием, но на разработку такого аппарата, конечно, должен быть госзаказ. В разработке нет, по сути, ничего сложного. Один раз разработать и создать пресс-форму. Главное – подобрать нужный диаметр, нужные материалы и выпустить эти аппараты гигантской серией. При этом, поскольку речь идет о наружной фиксации, требования к материалу сравнительно невысоки. Начав с простого, отечественные производители, быть может, почувствуют вкус и заинтересуются производством и другого медицинского оборудования.

Следующим шагом, например, может стать производство погружных пластиковых фиксаторов. Речь идёт о премоделированных блокированных пластинах и об интрамедуллярных штифтах без рассверливания костномозгового канала, системах для блокированного остеосинтеза проксимальных переломов бедра (эпидемия чрезвертельных переломов будет только нарастать в связи со старением населения.). Эти системы фиксации также должны быть настолько дешевы, чтобы использоваться как расходный материал – тогда их будет покупать бюджетная медицина.

         Сегодня такие фиксаторы производятся также по западным образцам – с "незначительными изменениями". Но они не дешевы, поскольку производство включает множество сложных операций по металлообработке, задействуются станки с ЧПУ. Эти пластины тоже можно делать пластиковыми. Изготовление пресс-формы стоит дорого, зато потом для их массового производства не требуется никакой квалификации. Подходящие материалы – биосовместимые пластики – уже существуют и они достаточно дешевы. Интересное развитие тема получит с использованием биодеградируемых пластиков. Партия фиксаторов может быть огромной – и они будут вполне бюджетными. Их использование можно будет включить в наши дешевые стандарты по медицине. Когда они будут в достаточном количестве в каждой больнице, то можно будет оказывать помощь больному сразу в день поступления. Сейчас набор фиксаторов в рядовой больнице весьма ограничен, зачастую их приходится покупать за счет самого больного – теряется драгоценное время, что недопустимо при тяжелых и сочетанных повреждениях, когда все операции по окончательной стабилизации переломов должны быть выполнены сразу по выходу из шока – в период "мнимого благополучия", до развития катаболической стадии травматической болезни. В результате резко увеличивается стоимость лечения и страдания больного.

3. Здоровье и конкуренция

Однако в первую очередь необходимо все же выпустить гигантской серией дешевые аппараты наружной фиксации – так чтобы их в достаточном количестве могла купить каждая больница, чтобы их использование стало нормой и чтобы при переводе в другой стационар или в морг не порывались этот стабилизатор с пациента демонтировать.

Конечно, компании, которые сейчас производят фиксаторы, совсем не заинтересованы в разработке их дешевых аналогов. Однако в данном случае государство должно заботиться все же о здоровье своих граждан, а не о процветании компаний. Аварии, теракты, природные и техногенные катастрофы стали, к сожалению, неотъемлемой частью нашей реальности. Пострадавшим требуется немедленная помощь, независимо от их социального статуса. И первое, что для этого необходимо – дешевые противошоковые стабилизаторы.

Сейчас, например, на скорой привозят пациента со множественными переломами после автоаварии: бедро вдребезги, голень вдребезги, у него шок, эти переломы надо срочно обездвижить. Его "подвешивают" на скелетное вытяжение (знакомое нам, например, по мультфильму "Ну, погоди", где волк лежит в больнице с задранной к потолку ногой, к которой подвешена гиря). Потом выясняется, что у него черепно-мозговая травма, его надо везти, например, на компьютерную томографию – а как? Возникает куча проблем. Потом вдруг появляются узнавшие о несчастье родственники, которые хотят перевести пострадавшего из рядовой больницы в какую-нибудь суперклинику – приходится срочно снимать вытяжение и накладывать гипс. А если на нем лежит аппарат по противошоковой стабилизации – нынешний, дорогой, который числится за больницей – с больного требуют залог или требуют купить аналогичный аппарат – потому что демонтировать аппарат нельзя. Если же использовать дешевые стержневые фиксаторы – это не сковывает подвижность больного, не мешает его эвакуировать или транспортировать.

Особенно остро нужду в аппаратах противошоковой стабилизации ощущают сотрудники медицины катастроф. Ведь, например, во время землетрясений или любых других катаклизмов им неизбежно приходится иметь дело с множеством скелетных травм. Наружные противошоковые фиксаторы позволяют зафиксировать перелом в считанные минуты и после этого отправить пострадавшего в любую точку страны.

4. Возвращение радости жизни

Столь же энергичные меры должны быть предприняты и для улучшения ситуации в сфере эндопротезирования – т.е. протезирования суставов. Больных, нуждающихся в замене сустава протезом – с переломами шейки бедра, с артрозами – просто огромное количество. Они долго – иногда годами – ждут, когда подойдет их очередь на протезирование, поскольку количество дорогостоящих импортных протезов, закупаемых больницами, конечно, очень ограничено.

Когда-то СССР был одной из передовых стран в этой сфере. Эндопротез Константина Сиваша был первым отечественным протезом, и долгое время оставался одним из лучших в мире. Однако вместо того, чтобы развивать это направление в отечественной медицине, переключились на импорт. Сегодня почти все эндопротезы, используемые российскими медиками – импортные.

Необходима госпрограмма, которая поставила бы задачу: выбрать из импортного лучшее, сделать собственный качественный протез и собственные качественные инструменты к нему. Это позволит и создать новые рабочие места, и сэкономить огромные средства, которые тратятся сейчас на закупку импортного оборудования. Разумеется, отечественные эндопротезы тоже не будут копеечными, но они все же будут значительно дешевле импортных, поскольку удастся избежать длинной цепочки посредников.

Если же разработка и производство отечественных эндопротезов представляется пока слишком сложной задачей, то необходимо закупить гигантскую партию импортных эндопротезов, приемлемых по цене и качеству, или приобрести лицензию на их изготовление – огромный объем закупки позволит снизить оптовую цену и сделать операцию эндопротезирования доступной для российских пациентов. Она должна проводиться в массовом порядке – но не в любой больнице, а в специализированных центрах эндопротезирования, при участии высококвалифицированных специалистов. Создание таких центров также должно стать одним из пунктов государственной программы по развитию медицины.

5. Четкие стандарты должны повысить уровень медицинской помощи

В разрабатываемых стандартах здравоохранения – в частности, по оказанию помощи травматологическим больным – все необходимые медицинские мероприятия должны быть четко прописаны. Например: при переломе  диафиза бедра – операция в первые 6 часов, если у больного шок, то стабилизация переломов наружным фиксатором, по выходу из шока – операция. В стандарт должно быть записано, что операция должна проводиться по методике закрытого блокированного остеосинтеза. При такой операции, не раскрывая место перелома, тонкий штифт вводят внутрь костно-мозгового канала через разрез 1,5-2 см, поперечными винтами закрепляют его в кости и все – человек поднимается и ходит. Процесс сращения начинается сразу после перелома, закрытая операция позволяет, не нарушая этого процесса, провести необходимую коррекцию. Эти операции у нас пока не являются массовыми – во многих больницах нет для этого необходимого оборудования.

Четко расписанные нормы оказания помощи позволят составить столь же четкий список оборудования, которое для этого необходимо. Например, штифты для внутренней фиксации перелома нельзя поставить без усилителя рентгеновского изображения. Необходим интраоперационный рентген-мониторинг. В операционной должна быть малоизлучающая импульсная рентгеновская установка (чтобы хирурги были защищены от излучения) и экран, на котором хирург видел бы то, что он делает – не открывая перелома, не разрезая тканей, не вызывая кровотечения.

Таким образом, стандарты должны закрепить более высокий уровень медицинского обслуживания – который пока еще достигнут не во всех больницах, причем не всегда причиной этого является недостаточная квалификация врачей, чаще всего дело упирается в нехватку или отсутствие необходимых материалов и оборудования. В Химках, например – городе с населением в три раза большем, чем в Рязани, получающем солидные налоговые поступления от многочисленных торговых гиперцентров – такого оборудования нет. И это Подмосковье, что же тогда говорить о более отдаленных регионах.

Закупка оборудования потихоньку ведется, но, опять же, предпочитают покупать дорогую западную технику. Необходим госзаказ на технику отечественную. Усилители рентгеновского изображения производит, например, отечественная фирма НИПК «Электрон» (Санкт-Петербург). Правда, их производство, напоминает "отверточную сборку",  – трубка от Siemens, системный блок от IBM и т.д.

В советские времена интроскопия была в нашей стране на хорошем уровне, но с тех пор большинство предприятий прекратили свою деятельность и распались. Необходимо, чтобы в каждой больнице травматологическое отделение было оснащено усилителем рентгеновского изображения. Если нет интраоперационного рентгеновского контроля, мы возвращаемся в прошлое тысячелетие, без такого оборудования современная травматология невозможна. Без него невозможно проводить закрытые операции – не нарушая кровоснабжения кости, не нарушая, а помогая, естественным процессам консолидации.

6. Интенсификация бюджетных вложений

Однако мало просто закупить современное оборудование, важно использовать его с максимальной отдачей. Сегодня же дорогостоящее оборудование нередко простаивает в районных больницах из-за недостаточной квалификации персонала. Вся специализированная сложная техника должна быть сконцентрирована в специализированных центрах.

Например, те средства, которые выделяются на три-четыре травматологических отделения, и те кадры, которые там есть, лучше объединить и на базе одного из отделений создать специализированный центр оказывающий весь объем помощи при тяжелых и сочетанных повреждениях. Это приведет, возможно, к некоторому сокращению и перегруппировке кадров, но повысит интенсификацию вложений. Каждое такое отделение тяжелой и сочетанной травмы круглосуточно обслуживало бы пациентов городских конгломератов до 1 млн. человек – при плотности населения Московской области это 30-40 минутное плечо транспортировки пострадавшего машиной (при использовании вертолётов расстояния между центрами могут быть увеличены многократно). В каждом таком центре должно быть сосредоточено все оборудование для качественной реанимации, необходимый набор специалистов: нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, ангиохирург, уролог, и так далее. В этом отделении должна оказываться вся необходимая неотложная помощь, все, что должно быть сделано в первые сутки после травмы, пока не развилось асептическое воспаление и не началась катаболическая стадия травматической болезни. После вывода из шока и окончательной стабилизации всех переломов пациента уже можно переводить в отделения долечивания. Центр неотложной и тяжёлой сочетанной травмы не должен быть отягощён громоздким коечным фондом. Экономия средств должна получиться значительная.

7. Отечественным производителям нужен стимул

Разработкой медицинского оборудования в России сейчас, похоже, никто не занимается, все медучреждения перешли на импортное. Очевидно, что любому чиновнику удобнее купить готовое импортное оборудование за какую-то ренту. Тем не менее, в России есть компании, которые могли бы взяться за разработку нужного отечественного оборудования. Дело за малым: государственные власти должны осознать важность и неотложность этих задач, которые требуют именно государственного подхода.