Синдром авиакатастроф: техника или человеческий фактор?

1. Что творится в мире? По данным Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA), количество авиапроисшествий в 2008 году увеличилось на 9% (со 100 до 109 случаев). При этом количество авиакатастроф, повлекших за собой человеческие жертвы, возросло с 20 до 23. Однако количество жертв этих происшествий заметно снизилось – с 692 человек в 2007 году до 502 в 2008 году.

Мировой индекс авиапроисшествий, рассчитываемый IATA по формуле "одно авиапроисшествие на 1 млн. перелетов", по итогам 2008 года вырос с 0,75 до 0,81 пункта. Это означает, что примерно на каждые 1,2 млн. полетов приходился один авиаинцидент. Ассоциация при этом учитывает лишь авиакатастрофы и происшествия, произошедшие с самолетами ведущих западных авиапроизводителей – американский «Boeing», европейский «Airbus» и канадский «Bombardier».

Самыми безопасными в минувшем году были полеты в Азии, Европе и США. Индекс авиапроисшествий в этих регионах был заметно ниже среднемирового. Хуже всего дела обстояли в СНГ. Две авиакатастрофы с гибелью людей – крушение авиалайнера компании «Аэрофлот-Норд» под Пермью и падение самолета киргизской «Itek Air», а также инцидент с самолетом «Белавиа» вывели регион в число самых неблагонадежных в мире с коэффициентом 6,49 пунктов, что почти в 8 раз превышает среднемировые показатели. С большим отставанием от СНГ идут Латинская Америка и страны Карибского региона – коэффициент 2,55, т.е. в 3,1 раза выше среднемирового уровня, а также страны Африки – коэффициент 2,12.

2. А как обстоят дела в России? "Состояние безопасности полетов в Российской Федерации можно охарактеризовать как нестабильное", - признал руководитель Росавиации Г.К.Курзенков на расширенном заседании коллегии Росавиации 5 марта 2009 г. по итогам работы за 2008 год. Согласно приведенным им данным, в 2008 году произошло 14 катастроф, в которых погибло 140 человек. В коммерческой авиации было 8 катастроф, число погибших составило 129 человек, а в авиации общего назначения – 6 катастроф, погибло 11 человек. "Анализ расследований авиационных происшествий за 2008 год позволяет сделать вывод о том, что большинство из них произошло вследствие ошибок и нарушений в летной работе экипажей. При этом большая часть происшествий связана с личной безответственностью членов экипажей, невыполнением ими технологии работы и требований правил полетов, переоценкой своих профессиональных возможностей, недостаточным уровнем теоретической и практической подготовки, а также ошибками летного экипажа в технике пилотирования при попадании в сложные условия полета", - отметил руководитель Росавиации.

Наибольшее число жертв повлекла за собой катастрофа самолета В737 авиакомпании "Аэрофлот-Норд" при заходе на посадку в аэропорту Пермь 14 сентября 2008 года. Самолет рухнул на железнодорожное полотно – всего в сотне метров от жилых домов. Погибло 88 человек. По информации комиссии Межгосударственного авиакомитета (МАК), трагедия произошла из-за потери пространственной ориентации экипажа, в первую очередь командиром воздушного судна, когда он осуществлял пилотирование лайнера на заключительном этапе полета. Это привело к перевороту самолета через левое крыло, его снижению и столкновению с землей. По мнению комитета, причиной потери пространственной ориентации стал недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа. Из 1200 часов налета у командира экипажа лишь 240 было на самолете Боинг-737. Остальные были осуществлены на бортах ТУ-134 и Ан-2. Однако на этих воздушных судах установлена система индикации, кардинально отличающаяся от той, что стоит на самолетах нового поколения и на иностранных лайнерах, констатировала комиссия. Как выяснилось позже, компания-перевозчик обновила свой парк самолетов за счет иностранных судов, но не смогла нормально подготовить пилотов. Командир экипажа прошел "поверхностную" подготовку в Денвере, а второго пилота, возможно, в целях экономии, ознакомили с азами управления "Боингом" в России.

Однако помимо пилотов в этой трагедии повинны и те, кто допустил их за штурвал самолета, не учитывая недостаточную профессиональную подготовку и состояние здоровья летчиков. Роль "человеческого фактора" в российских авиакатастрофах заключается не столько в вине пилотов, сколько в вине людей, занимающихся их подготовкой, - заявил по поводу расследования этой катастрофы министр транспорта страны Игорь Левитин. "Подготовка пилотов – главный тезис последних происшествий. Но человеческий фактор – это не только пилоты; это, в первую очередь, те люди, которые дали право пилоту сесть за штурвал", - сказал он. "Человеческий фактор – это система всех людей, причастных к допуску пилотов к полетам. Это и гендиректора компании, и служба медицинского досмотра и люди, следящие за соблюдением режима труда и отдыха. А пилот – это уже человек, на котором концентрируется основное внимание", - добавил министр. В связи с этим происшествием была начата проверка всех авиационных учебных центров на соответствие лицензионным требованиям.

Конечно, у хорошо обученных летчиков гораздо больше шансов принять верное решение в нештатной ситуации. Однако нельзя сбрасывать со счетов и физическое состояние экипажа. По заключению судебно-медицинской экспертизы, "режим труда и отдыха" командира "Боинга", разбившегося в Перми, "в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам". По словам председателя техкомиссии МАК, судмедэкспертиза также установила, что в крови пилота перед смертью присутствовал этиловый спирт. Для летчиков, в отличие от автомобилистов, российское законодательство не предусматривает никакого наказания за употребление "психоактивных веществ", например, алкоголя, поэтому приходится полагаться лишь на сознательность и ответственность экипажа. Чтобы уменьшить риск, с марта этого года авиакомпания «Аэрофлот-Норд» в дополнение к предполетному ввела и послеполетный медицинский осмотр членов экипажа. Кроме того, будет уделяться большое внимание организации досуга летчиков и осуществляться регулярный административный аудит в местах пребывания командированных экипажей для контроля за соблюдением членами экипажей режима предполетного отдыха.

Не только "психоактивные вещества", но и простая усталость могут помешать летчику верно оценить обстановку. По требованиям безопасности полетов пилот должен отдыхать на земле в два раза больше времени, чем провел в воздухе. Столько нужно для восстановления сил и внимания. Однако выборочная проверка рейсов Москва-Санкт-Петербург в феврале этого года показала, что руководство «Аэрофлота» допускает к полету экипажи без полного отдыха между сменами. Например, 9 июля прошлого года пилоты авиакомпании в 9 утра вылетели в Варшаву, а после возвращения на базу в Шереметьево сразу же слетали в Астрахань и обратно. Рабочий день закончился в четыре утра. На следующий день в 11 утра экипаж уже взял курс на Санкт-Петербург. Как выяснила Трудовая инспекция, переработки в «Аэрофлоте» у некоторых экипажей были систематическими. Нормами определено: пилот должен летать не более 80 часов в месяц и 800 часов в год. Но эти нормы в компании были превышены. Например, полетное время командира воздушного судна Баратьянца летного отряда ИЛ-96 с 19 августа по 15 сентября 2008 года составило 113 часов. Компания объясняет чрезмерную занятость летчиков нехваткой летного состава. Однако в переработке, как ни странно, заинтересованы и сами пилоты. "В «Аэрофлоте» режим оплаты подталкивает к налету большего количества часов. До 30 часов налета в месяц – одна оплата за час, выше 80 – в пять раз больше. Профсоюз ведет переговоры с компанией об отмене этой системы", - поясняет Милослав Бойчук, президент профсоюза летного состава России. Он утверждает, что за рубежом пилотам платят гарантированную зарплату за рабочее время. Например, «Finnair» оплачивает 152 рабочих часа, выработает их пилот или нет.

3. Деньги важнее жизни? Таким образом, экономическая составляющая заставляет идти на риск и пилотов, и руководство авиакомпаний. Экономический фактор так или иначе оказывает влияние буквально на все – от здоровья пилотов до условий посадки и технического состояния самолетов. "Пилоты поставлены сегодня в крайне жесткие условия, – считает летчик-испытатель 1 класса, полковник Александр Акименков. – Раньше при посадке на запасные аэродромы речь об аэродромных и аэронавигационных расходах не шла. Сегодня же, если самолет садится на запасной аэродром, с него лупят по полной программе – за то, что он там стоит, за обустройство пассажиров, не говоря уж о потраченном топливе. Получается, что пилот вынужден садиться даже в самых ужасных погодных условиях. У него нет выбора: если он два-три раза, испугавшись тумана, залетит на запасной аэродром, то его просто выгонят с работы". Авиакомпании из экономии или недостатка средств используют самолеты с изношенными двигателями или "пиратскими" запчастями, экономят на предполетном техосмотре самолета. Однако очевидно, что при всей значимости фактора экономического он не сработал бы без фактора человеческого. Во многих авиапроисшествиях, связанных с техническими неисправностями, повинна длинная цепочка людей. И что еще печальней, люди, которые обязаны следить за безопасностью полетов, подчас наживаются на том, что позволяют увеличивать их риск. Так, в феврале этого года Западно-Сибирская транспортная прокуратура установила, что представители Росавианадзора оказывали платные услуги поднадзорным организациям. При этом, например, авиакомпания "КрасЭйр" в прошлом году эксплуатировала три самолета, у двигателей которых истек срок эксплуатации, а в авиакомпании "Сибавиатранс" самолет Ан-24 эксплуатировался в течение месяца после истечения срока межремонтного ресурса.

По халатности или недостатку средств в некоторых аэропортах отсутствует оборудование, позволяющее проводить с необходимым качеством предполетный досмотр. А в некоторых вообще нет спасательных служб. Нарушение основных требований и инструкций повышает риск ошибки летчиков и увеличивает количество жертв авиакатастроф. Так, в аэропорту Махачкалы 15 января 2009 года произошло столкновение двух самолетов Ил-76. Один из них заходил на посадку и крылом задел кабину другого Ила, готовившегося к взлету. Причинами катастрофы названы ошибки пилотов вследствие плохой видимости. Однако стоит заметить, что условия посадки действительно были непростыми. Ширина взлетной полосы аэропорта — всего 42 метра, размах крыльев Ил-76 — 50 метров, поэтому Илы в аэропорту принимают только по предварительному согласованию. Два фактора риска наложились друг на друга. Ил, готовящийся к взлету, занял место на предварительном старте (конец рулевой дорожки, перпендикулярно взлетной полосе) и стал ждать, пока сядет второй, но почему-то выехал вперед на 40 метров, вплотную приблизившись к взлетной полосе. А садившийся Ил-76 отклонился на 20 метров от центральной оси взлетной полосы (в сторону рулежной дорожки) и приземлился на грунт. Как предполагают в аэропорту, из-за тумана пилот просто промахнулся мимо взлетной полосы. Крылом он задел кабину пилотов второго самолета, и тот загорелся. Садившийся самолет продолжил неконтролируемое движение и тоже вспыхнул. При этом пожарная команда прибыла лишь через 20 минут – из соседнего города Каспийска! Четверо пилотов стоявшего на взлете Ила погибли, причем один из них – не от ранений, а от удушья угарным газом.

Риск авиакатастрофы увеличивают даже не очень значительные, на первый взгляд факторы, что наглядно доказала трагедия с самолетом «Башкирских авиалиний» 1 июля 2002 года. Ту-154 столкнулся в воздухе с Боингом-757. Несмотря на то, что оба самолёта находились в районе Боденского озера над территорией Германии, управление воздушным движением в этом месте осуществлялось швейцарской компанией «Скайгайд». В диспетчерском центре, расположенном в Цюрихе, ввиду ночного времени, работали только два авиадиспетчера. Незадолго до столкновения один из диспетчеров ушёл на перерыв, таким образом, на дежурстве остался лишь один диспетчер, вынужденный работать одновременно за двумя терминалами, и ассистентка. Диспетчер слишком поздно заметил, что два воздушных судна опасно сближаются. Менее чем за минуту до момента, когда их курсы должны были пересечься, он попытался исправить ситуацию и передал экипажу российского самолёта команду снижаться. На борту Ту-154 к этому моменту уже заметили самолёт, приближающийся слева, и приступили к снижению сразу после получения команды. Однако сразу после этого, в кабине прозвучала команда автоматической системы предупреждения опасных сближений (TCAS), информирующая о необходимости набирать высоту. Одновременно пилоты Боинга получили от такой же системы инструкцию снижаться. При этом диспетчер по ошибке сообщил неправильные сведения о другом самолёте, сказав, что тот находится справа от Ту-154. Как показала в дальнейшем расшифровка чёрных ящиков, некоторые из членов экипажа были введены в заблуждение этим сообщением и, возможно, решили, что есть ещё один самолёт, невидимый на экране TCAS. Ту-154 продолжал снижаться, следуя инструкциям диспетчера, а не TCAS. Никто из пилотов не проинформировал диспетчера о противоречии в полученных командах. В то же время Боинг-757 снижался, выполняя инструкцию TCAS. Как только стало возможно, пилоты сообщили об этом. К сожалению, диспетчер не расслышал этого сообщения из-за того, что другой самолёт одновременно вышел на связь с ним на другой частоте. В последние секунды пилоты обоих самолётов попытались предотвратить столкновение, полностью отклонив штурвалы, но это не помогло. Ту-154 и Боинг-757 столкнулись почти под прямым углом.

В ходе расследования катастрофы выяснилось, что руководство компании «Скайгайд» в течение нескольких лет мирилось с тем, что в ночное время только один диспетчер управлял воздушным движением, когда его напарник отдыхал, и не обеспечило достаточное количество персонала, чтобы изменить эту практику. В дополнение к этому, в ночь столкновения оборудование, подсказывающее диспетчеру о возникновении опасности сближения самолётов, было отключено для проведения технического обслуживания. Были также отключены телефоны. Из-за этого диспетчер, Питер Нильсен, в критический момент не смог договориться с аэропортом Фридрихсхафена, чтобы они занялись прибывающим с задержкой самолётом, за которым он следил по другому терминалу. По этой же причине диспетчеры в Карлсруэ, видевшие опасное сближение самолётов, не смогли предупредить о нем Нильсена.

4. Прогресс инициирует бардак. Стоит отметить, что воздушные трассы становятся все более оживленными, и риск столкновения в воздухе все более возрастает. Количество владельцев средств сверхлегкой авиации – от дельтапланов и парапланов до сверхлегких самолетов и вертолетов – неуклонно растет, вместе с тем ни один государственный орган в сфере контроля и надзора на транспорте не обладает полной информацией о них", - отметил западно-сибирский транспортный прокурор Сергей Феоктистов. При этом, добавил он, зачастую маршруты их полетов пересекаются с трассами гражданской авиации, что создает угрозу безопасности.

Очевидно, что при все возрастающей сложности техники управлять ею становится труднее. Человеческие возможности не безграничны, а техническое усовершенствование происходит очень быстро. В случае технических неполадок пилот подчас просто не успевает верно отреагировать. Так, катастрофа аэробуса А310 в Иркутске 9 июля 2006 года произошла из-за того, что при посадке самолет был сброшен с полосы левым двигателем, внезапно перешедшим во взлётный режим в момент включения реверса правого двигателя. Самолет не сумел остановиться на взлётно-посадочной полосе, выкатился за её пределы и врезался в расположенный неподалеку гаражный комплекс. Из 203 человек, находившихся на борту, погибло 124 человека. Летно-техническая судебная экспертиза установила, что командир лайнера выполнил посадку безукоризненно, несмотря на сложные метеоусловия и усталость экипажа после долгого перелёта из Москвы. Непосредственной причиной катастрофы стали не действия экипажа или наземных служб, а непредвиденная реакция программного обеспечения самолета на возникшую при посадке ситуацию, конструктивные недостатки систем управления самолета, ошибки в разработке логики бортового компьютера, снижение эффективности торможения самолета на пробеге.

В катастрофе с турецким самолетом в аэропорту Амстредама 5 марта этого года также повинна техника. Во время захода на посадку измерительный прибор выдал неверные сведения о высоте. В связи с этим произошло автоматическое снижение мощности двигателей лайнера. Пилот не смог правильно отреагировать на ситуацию. Самолет рухнул на землю примерно в 500 метрах от взлетно-посадочной полосы. От удара о землю лайнер раскололся на три части. На борту находились 128 пассажиров и семь членов экипажа. Девять человек погибли, 86 получили ранения различной степени тяжести.

5. Фиаско эгоизма в авиации. Налицо очевидное противоречие: люди создают все более сложную технику, но при этом не меняют своего отношения к жизни. Они не чувствуют ответственности, слишком мало думают о возможных последствиях своих поступков, о том, как они могут отразиться на других людях. Халатность одного наслаивается на беспечность другого и надежду "на авось" третьего и создает все больше рискованных ситуаций. Техника обнажает несостоятельность такого эгоистичного отношения к миру. В авиации, в конечном итоге, вся сложность принятия в считанные секунды верного решения ложится на летчиков. Именно их опыт и самообладание могут позволить все же избежать трагедии.

Так, 28 сентября 2006 года в киргизском международном аэропорту «Манас» пассажирский Ту-154 столкнулся с американским военным самолетом КС-135 на взлетно-посадочной полосе, взлетел без здоровенного куска левого крыла и... благополучно приземлился! Никто из пассажиров (а их на борту было 59 человек) и членов экипажа не пострадал. Причинами этого ЧП стали неточности в работе американского экипажа и диспетчера аэропорта. КС-135 начал съезжать с полосы на рулежную дорожку и доложил диспетчеру старта об освобождении взлетно-посадочной полосы (хотя, по сути, съехала пока только кабина этой махины, а полсамолета еще оставалось на полосе). После этого диспетчер старта дал добро на взлет киргизскому борту. Происходило это уже в темное время суток. Экипаж Ту-154 никак не мог бы увидеть КС-135 на расстоянии более 3000 м. Лишь благодаря умелым действиям киргизского экипажа и пожарных удалось избежать жертв.

Другой случай вошел уже в учебники авиации. В Ленинграде в августе 1963 года у Ту-124 отказали двигатели над городом. Спланировав над тремя мостами, командир экипажа Виктор Мостовой смог посадить самолет прямо на Неву, недалеко от Финляндского железнодорожного моста. Ни один пассажир не пострадал.

В январе этого года не меньшее мастерство проявил американский пилот Чесли Селинбергер. При взлете в двигатели самолета попали две птицы. Пилот ювелирно точно посадил самолет на воды Гудзона, избежав столкновения с судами на воде. В результате экстренной посадки пострадали 78 человек, получившие незначительные травмы и переохлаждение.

Все эти случаи еще раз подтверждают главный закон авиации: человеческий фактор одинаково сильно влияет как на гибель самолета, так и не его спасение. Любые проявления эгоизма и безответственности в таких случаях губительны.